[yishana]

FIV, la stimulation, le spermogramme, la stérilité masculine, des sites...

des SITES très complets :

http://perso.wanadoo.fr/fivnat.fr/index.htm

L'association FIVNAT gère les statistiques de l'Assistance Médicale à la Procréation en France.

http://www.fertily.org/faq.php
200 FAQ sur la FIV et la PMA


La fécondation in Vitro

Les techniques de la Fécondation In Vitro (FIV) se sont largement étendues depuis les vingt dernières années, donnant maintenant à de nombreux couples dont la stérilité était jugée définitive, la possibilité d’obtenir une grossesse. Il s’agit toutefois de prises en charges assez lourdes, et parfois vécues comme pénibles, nécessitant une importante motivation.
1. Les principes de la fécondation in Vitro

· La FIV consiste à mettre en présence, à l’extérieur de l’appareil génital de la femme, des spermatozoïdes (gamètes mâles) et des ovocytes (gamètes femelles). La réunion de ces deux gamètes dans un milieu de culture particulier aboutit à la fécondation d’un ovocyte par un spermatozoïde et à la formation d’un œuf qui va pouvoir se diviser. Les embryons ainsi obtenus sont alors transférés quelques jours après dans la cavité utérine.

· La FIV est indiquée :

* quand il existe un obstacle au niveau des trompes utérines ;
* quand il existe une stérilité masculine (spermatozoïdes insuffisants en nombre ou en qualité) ;
* quand les autres techniques de procréation médicalement assistée (stimulation ovarienne, inséminations artificielles…) ont échoué.

2. Les formalités administratives

· Comme toutes les techniques de procréation médicalement assistée, la FIV ne peut être réalisée que selon les conditions dictées par les lois de Bioéthiques :

- cette technique est réservée à des couples hétérosexuels vivants au moment de l’acte et en âge de procréer ;
- les couples en bénéficiant doivent être mariés ou concubins et pouvant faire la preuve d’une vie commune d’au moins deux ans ;
- le médecin se doit de fournir toutes les informations (organisation, succès, contraintes, autres possibilités…) concernant cette technique ;
- le couple doit remplir un formulaire de consentement et tenir le médecin informé de l’issue de la tentative.

· Une demande d’exonération du ticket modérateur pour permettre une prise en charge à 100 %, ainsi qu’une demande d’entente préalable pour les actes, doivent être adressées auprès de la caisse d’assurance maladie. La sécurité sociale rembourse jusqu’à 4 FIV par couple. En cas de naissance d’un enfant, le nombre de nouvelles tentatives est à nouveau de 4. La prise en charge s’interrompt le jour du 43ème anniversaire de la femme.

3. Les étapes de la fécondation in Vitro

Le recueil des ovocytes
- La femme reçoit un traitement hormonal destiné à déclencher l’ovulation. Dans un premier temps, le traitement visera à faire développer plusieurs follicules ovariens (il est important de recueillir plusieurs ovocytes). Cette étape est surveillée par des échographies et des dosages hormonaux répétés. Lorsque les follicules arrivent à maturation, une injection d’hCG est pratiquée pour déclencher l’ovulation.
- 36 heures après cette injection, les ovocytes doivent être prélevés. Ce prélèvement, appelé ponction folliculaire, est effectué au bloc opératoire sous anesthésie locale ou générale. Sous repérage échographique, le médecin va sélectionner les follicules matures et les aspirer en ponctionnant les ovaires avec une fine aiguille introduite par voie vaginale. Les follicules prélevés sont immédiatement analysés par les biologistes et les ovocytes qu’ils contiennent sont isolés.

Le recueil des spermatozoïdes
Le jour de la ponction folliculaire, le conjoint effectue un prélèvement de sperme au laboratoire. Les spermatozoïdes sont aussitôt examinés et préparés par le biologiste. Une courte abstinence sexuelle est parfois recommandée.

La FIV au laboratoire
- Les ovocytes sont mis en contact avec les spermatozoïdes dans un milieu spécifique le jour même des prélèvements.
- Le lendemain, les ovocytes sont examinés pour vérifier s’ils ont été fécondés. Au bout de 48 heures, l’œuf formé a commencé à se diviser et on peut observer des embryons au stade de deux à quatre cellules. Ces embryons peuvent alors être utilisés pour le transfert in utéro. On peut également laisser poursuivre leur division quelques jours de plus en utilisant des milieux de culture très spécifiques, cette méthode, appelée culture prolongée, permet ainsi d’obtenir des embryons ayant un meilleur taux d’implantation.

Le transfert d’embryons
- On décide généralement de ne transférer qu’un ou deux embryons afin d’éviter les grossesses multiples. Si le couple le souhaite, les autres embryons sont congelés afin de servir pour une autre tentative.
- Le transfert se réalise donc deux ou trois jours après la ponction (ou un peu plus tard en cas de culture prolongée). Il ne nécessite aucune hospitalisation ni anesthésie. Lors d’un examen gynécologique un fin cathéter contenant le ou les embryons est introduit dans la cavité utérine. Les embryons sont ainsi transférés. Le geste est indolore.

· Un traitement hormonal associant de la progestérone et de l’hCG est prescrit à la femme les jours suivants.

· Un test de grossesse doit être effectué le 15ème jour, qu’il y ait ou non des saignements, pour vérifier si une grossesse a pu débuter. Si le test est positif, une échographie sera réalisée deux semaines plus tard.

4. La fécondation assistée

· Elle est aussi appelée Insémination Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïde ou ICSI (Intra-Cytoplasmic Sperm Injection).

· Cette technique consiste à introduire in vitro, directement dans l’ovocyte, un seul spermatozoïde préalablement préparé. Le spermatozoïde est introduit au moyen d’une micro-pipette. Les autres étapes de la fécondation assistée sont les mêmes que pour les techniques classiques de FIV.

· Grâce à cette méthode, des grossesses peuvent être obtenues même en cas de stérilité masculine sévère avec un sperme contenant une quantité infime de spermatozoïdes. Les résultats de cette méthode sont bons et encourageants.

5. Les résultats de la fécondation in Vitro

- Un pourcentage important d’embryon transféré ne s’implante pas. Les chances d’obtenir une grossesse après transfert, toutes indications confondues, sont de 20 à 25 %. Parmi ces grossesses, une sur quatre évolue vers une fausse-couche. Chaque transfert a donc 10 à 15 % de chance d’aboutir à une naissance. Il y a également un peu moins d’une chance sur trois d’aboutir à une grossesse multiple.

- Les résultats sont variables selon les indications (ils sont meilleurs en cas de stérilité liée à un obstacle sur les trompes).

- A partir de 37 ans, les résultats deviennent de moins en moins bons, une grossesse après 44 ans est exceptionnelle.


Bilan biologique avant (ou au cours) d’une aide médicale à la procréation
Aide médicale à la procréation (AMP) ou Procréation médicalement assistée (PMA)
Qu’est-ce qu’une procréation médicalement assistée ?

L’assistance médicale à la procréation (AMP) comprend l’ensemble des techniques destinées à pallier l’infertilité d’un couple ou à éviter la transmission d’une maladie génétique d’une particulière gravité. L’AMP est strictement encadrée par la loi, qui en définit à la fois, sa nature et son champ d’application.



Pourquoi un bilan biologique avant (ou au cours) d’une aide médicale à la procréation ?

Le bilan biologique avant une AMP vise essentiellement à rechercher les causes de l’infertilité du couple, afin de pouvoir proposer la technique d’AMP la plus appropriée.

Par ailleurs, un bilan biologique est également utile, une fois que l’indication et le choix du type de technique d’AMP ont été définis ou au cours d’une AMP, afin de vérifier l’absence de contre-indication, de définir le moment du cycle le plus approprié pour réaliser l’ensemble des étapes d’une AMP et pour vérifier sa bonne tolérance.

Quels sont les examens biologiques demandés avant (ou au cours) d’une aide médicale à la procréation ?

Examens réalisés pour définir la cause de l’infertilité
Bilan d’une infertilité


Examens réalisés pour assurer la sécurité sanitaire de l’AMP
Chez l’homme et la femme :
Sérologie VIH 1 et VIH 2
Sérologie du virus de l’hépatite B
Sérologie du virus de l’hépatite C
Sérologie de la syphilis

Chez la femme :
Sérologie de la rubéole
Sérologie de la toxoplasmose


Examens utiles selon la méthode d’AMP utilisée
Stimulation ovarienne
Surveillance du développement des follicules de l’ovaire : dosage d’œstradiol
Détermination de la date de l’ovulation : dosage de LH

Insémination artificielle
Détermination de la date de l’ovulation spontanée : dosage de LH
Test de migration-survie des spermatozoïdes : ce test aide à déterminer le choix de la meilleure technique de procréation médicalement assistée (PMA) pour le couple puis à sélectionner les spermatozoïdes les plus fécondants.

Fécondation in vitro (FIV) et micro-injection intra-cytoplasmique d’un spermatozoïde dans l’ovocyte (ICSI)
Surveillance de la maturation des follicules : dosage d’œstradiol, dosage de la progestérone
Détermination du jour optimal du déclenchement de l’ovulation : dosage de LH
Contrôle du début de la grossesse, 11 jours après le transfert des embryons dans l’utérus : taux de HCG.




La stimulation ovarienne par gonadotrophines

· Il s’agit d’un traitement hormonal possédant une action FSH ou FSH+LH qui agit ainsi directement sur les ovaires pour faire développer les follicules. Les gonadotrophines peuvent être utilisées d’emblée ou après échec des autres thérapeutiques, mais leur mode d’administration est injectable, ce qui alourdit le traitement.

· Les indications : les échecs de plusieurs cycles sous citrate de clomifène, les troubles de l’ovulation liés à une mauvaise sécrétion hypophysaire des hormones de reproduction (FSH et LH), les stérilités d’origine inexpliquée.

· Comment se déroule la stimulation :

* La phase de stimulation ovarienne : le traitement hormonal est administré sous forme d’injections en première partie de cycle. Les doses administrées sont adaptées au cas par cas en fonction des dosages hormonaux et des données échographiques.
* La surveillance ou monitorage est assurée par les dosages hormonaux et l’échographie endo-vaginale. Cette surveillance permet de vérifier l’efficacité du traitement, d’adapter les doses d’hormones au besoin de la patiente et de déterminer la date du déclenchement de l’ovulation.
* Le déclenchement de l’ovulation : lorsqu’à l’échographie le ou les follicules ovariens ont atteint la bonne taille (17 à 18 mm) et que le dosage d’oestradiol est correct, l’ovulation peut alors être déclenchée par injection d’une autre hormone : hCG ( hormone gonadotrophine chorionique).
* Les rapports sexuels, pour qu’ils soient fécondants doivent se produirent le jour même du déclenchement et le lendemain de la fin du traitement.
* Si 15 jours après le déclenchement les règles ne sont pas arrivées, un test de grossesse doit être pratiqué.

Le succès du traitement est variable selon les indications. En moyenne, on observe 20 % de grossesse après une première stimulation. D’autres cycles sont donc souvent indispensables.



5. Les risques du traitement

· La présence de kystes ovariens est fréquente et transitoire.

· Plus rarement, d’autant plus si le monitorage est bien respecté, on peut observer :
* un syndrome d’hyperstimulation, lié à une réponse ovarienne excessive. Il se manifeste par des douleurs abdominales, une augmentation de volume de l’abdomen et souvent des nausées et des vomissements. Une consultation en urgence est alors nécessaire ;
* des grossesses multiples (jumeaux ou triplés) qui peuvent survenir si la stimulation ovarienne a conduit à la formation de plusieurs follicules matures. Ainsi, si l’échographie découvre que plus de deux follicules ont été stimulés, le traitement peut être interrompu et les rapports doivent être protégés par préservatifs.




Le spermogramme

Sa réalisation
Le prélèvement est effectué au laboratoire par le patient lui-même après masturbation. Le sperme est alors immédiatement examiné par les biologistes. De meilleurs résultats sont obtenus si une période de trois à cinq jours d’abstinence a été respectée.

Interprétation d’un spermogramme normal
- Volume de l’éjaculat : entre 2 et 5 ml.
- Concentration : 25 à 200 millions/ml de spermatozoïdes.
- Mobilité : 50 à 60 % de forme mobile la première heure.
- Aspect : moins de 50 % de formes anormales ou immatures.
- Taux d’acidité normale : pH compris entre 7,2 et 7,8.

Les résultats anormaux
- On parle d’oligospermie quand la concentration est inférieure à 20 millions/cm3.
- On parle d’azoospermie quand la concentration est inférieure à 10 millions/cm3.
- On parle d’asthénospermie quand le nombre de spermatozoïdes mobile est inférieur à 60 %.
- On parle de tératospermie quand il existe plus de 50% de spermatozoïdes anormaux.

La qualité du sperme varie souvent pour un même individu au cours du temps. Par conséquent, un seul spermogramme anormal n'est pas suffisant pour affirmer une pathologie masculine. L’examen devra donc être renouvelé trois mois plus tard.

La responsabilité de l'homme dans la stérilité conjugale est enfin reconnue. Ainsi l'exploration de l'homme se mène parallèlement à celle de la femme. Mais la stérilité masculine pose d'autant plus de problèmes qu'il existe des spermes normaux non fécondants et des spermes fécondants très inférieurs aux normes. Ainsi l'interprétation des bilans doit-elle être nuancée.
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CONDUITE A TENIR DEVANT
UN HOMME PRESUME STERILE
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* L'interrogatoire

Il fait préciser l'ancienneté des antécédents de l'infertilité, les antécédents : oreillons après la puberté, anomalies de la migration testiculaire, infections urogénitales, traumatismes, éventuels traitements hormonaux (androgènes, strogènes, gonadotrophines) ou chirurgicaux (pour cryptorchidie, hypospadias, hernie, varicocèle) paternités antérieures, la profession, parfois responsable d'intoxication exogène, les habitudes alimentaires (sous ou suralimentation, éthylisme), le comportement sexuel. Il est essentiel mais parfois malaisé de faire préciser le rythme des rapports, mais aussi si la pénétration est complète et bien suivie d'une éjaculation intravaginale.


* L'examen clinique

Il apprécie l'état général, vasculaire et neurologique, métabolique, nutritionnel et endocrinien. L'examen de l'appareil génital pratiqué sur le sujet debout puis couché précise l'état des testicules (siège, volume, consistance), de la verge (en particulier l'emplacement du méat), du scrotum des épididymes (volume, empâtement, nodules), des cordons (varicocèle, présence des déférents), de la prostate et des vésicules séminales.

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LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
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a) L'étude du spermogramme

A condition d'être pratiqué à deux reprises (distantes d'au moins 74 jours, durée de la spermatogenèse) le spermogramme témoigne de la fertilité avec une approximation généralement suffisante.

* Les conditions du prélèvement

Il doit être pratiqué à distance (au moins 74 jours) de tout épisode morbide et spécialement infectieux, après une abstinence comprise entre 3 et 5 jours. Le sperme doit être recueilli par masturbation au laboratoire et étudié aussitôt. Les recueils faits à domicile exposent à trop d'erreurs.



* Les informations obtenues donnent des renseignements sur :

Le plasma séminal :
Le volume normal est compris entre 2 et 6 ml. L'aspermie est due généralement à une éjaculation rétrograde. L'hypospermie se voit en cas d'altération de la fonction d'une ou des deux glandes séminales ou en cas de sécrétion isolée des glandes bulbo-urétrales. On connaît mal la signification des hyperspermies.

Le pH est normalement compris entre 7,2 et 7,8. Un pH plus acide témoigne d'une sécrétion essentiellement prostatique ; un pH plus alcalin objective essentiellement une sécrétion des vésicules séminales ou, en cas de très petit éjaculat, une sécrétion des glandes de COWPER.

On connaît mal la signification des anomalies de la viscosité.



L'état des spermatozoïdes :
La numération est normalement comprise entre 25 et 200 millions par millilitre ; elle peut être nulle (azoospermie), abaissée (oligospermie) ou élevée (polyzoospermie). La polyzoospermie peut être relative ou absolue selon que le volume de l'éjaculat est abaissé ou normal. Son rôle dans la survenue d'avortement à répétition est probable. La numération est un critère très infidèle, sujet à de grandes variations sans valeur pathologique.

La mobilité est également importante. On admet que le pourcentage des spermatozoïdes progressant normalement doit être de 50 à 60 % dans l'heure qui suit l'éjaculation et de 30 à 40 % à la cinquième heure. En dessous de ces chiffres, on parle d'asthénospermie.


La vitalité : une nécrospermie peut s'observer en cas d'abstinence prolongée, d'infection ou de conflit immunologique.

La morphologie apporte également des renseignements importants. La classification de G. DAVID distingue 13 classes d'anomalies qui intéressent la tête, la pièce intermédiaire ou le flagelle.


Il faut opposer des anomalies morphologiques banales (dont le pourcentage physiologique varie, selon les observations, de 25 à 50 %) aux altérations de la structure du spermatozoïde qui justifient seules le nom de tératospermie car elles témoignent d'une maladie habituellement constitutionnelle et affirment la stérilité. Le chapitre de ces tératospermies est en cours de démembrement et divers syndromes ont pu être individualisés tel l'absence d'acrosome due à une perturbation de la spermiogenèse et caractérisée par des spermatozoïdes microcéphales à tête ronde.

* L'interprétation des résultats

L'examen du sperme affirme la stérilité en cas d'aspermie, d'azoospermie totale, de tératospermie majeure. Il témoigne d'une fécondance, satisfaisante lorsqu'il est normal (encore qu'on connaisse des cas d'infertilité par insuffisance spermatique fonctionnelle avec du sperme "normal"). Dans tous les autres cas il ne permet pas de conclure et doit être interprété d'une manière critique.


b) Le test de pénétration croisée

Il est souvent utile d'apprécier la capacité de migration des spermatozoïdes dans les voies génitales féminines. Le test de pénétration croisée permet d'observer in vitro le comportement (pénétration et survie) du sperme du sujet dans la glaire cervicale de sa femme et dans une glaire témoin et celui d'un sperme témoin dans la glaire de la femme.

* Les indications

Le test de pénétration croisée précise le rôle de chacun des deux partenaires ; il permet d'évoquer un facteur immunologique en cas de glaire et de spermatozoïdes normaux et de pénétration rapidement immobilisée.

Devant une anomalie modérée du spermogramme, il permet de savoir si le sujet doit être incriminé à l'origine de l'infécondité ; devant une anomalie sévère, il permet de poser l'indication d'une insémination artificielle, éventuellement après amélioration du sperme du conjoint.




* Les résultats

Le test de pénétration croisée peut apporter un élément discordant par rapport au spermogramme en révélant un comportement normal, ou, au contraire, une insuffisance fonctionnelle insoupçonnée. Puisque ce test n'explore que la mobilité, on ne saurait être surpris qu'il puisse être normal chez des sujets stériles du fait d'une importante tératozoospermie.


c) Le dosage plasmatique radio-immunologique de la FSH

C'est l'examen fondamental puisque la FSH est le marqueur de la spermatogenèse. Il doit être demandé devant toute insuffisance spermatique ; son taux normal est compris entre 2 et 8 UI. Son élévation localise la lésion aux tubes sémifères et met fin aux tentatives thérapeutiques ; son abaissement, beaucoup plus rare, témoigne d'une insuffisance gonadotrope.

Les autres dosages hormonaux sont plus rarement indiqués.


d) Le dosage de la testostérone

Il n'est indiqué qu'en cas d'antécédents d'atteinte testiculaire : torsion, cryptorchidie, orchite. Son taux normal est de 4 à 10 ng/ml. Ce dosage est complété par celui de la LH dont l'élévation traduit une sécrétion testiculaire d'androgènes insuffisante.


e) Le dosage de la prolactinémie

L'hyperprolactinémie est rarement en cause et ce dosage n'est plus effectué que devant des symptômes évocateurs : perte de la libido, gynécomastie, galactorrhée.


f) Le test au LH-RH

Il explore la réserve engonadotrophines-hypophysaires. Il est indiqué dans les stérilités par insuffisance de sécrétion testiculaire non confirmées par le taux de FSH qui est paradoxalement abaissé. Ce test consiste à faire une injection intraveineuse de LH-RH et à doser FSH et LH entre 0 et 90 minutes. Le laboratoire doit préciser la réponse qui peut être normale, explosive (il s'agit d'une forme sécrétoire) ou basse (il s'agit d'une insuffisance hypothalamique ou hypophysaire).


g) L'examen bactériologique

Portant sur les urines et le sperme recherche systématiquement une infection urogénitale.

Certains examens sont simples et doivent être demandés facilement.


h) Le Doppler veineux

Il est utile si l'on suspecte un varicocèle d'après les perturbations du sperme et que l'examen clinique ne permet pas de l'affirmer. Cet examen est beaucoup plus fiable que la thermographie.

D'autres examens sont beaucoup plus sophistiqués et ont des indications limitées.


i) L'étude des spermatozoïdes en microscopie électronique

Elle présente un intérêt dans les grandes asthénospermies car elle peut mettre en évidence des anomalies morphologiques des spermatozoïdes indécelables en microscopie optique.


j) L'étude cytogénétique

Elle a des indications limitées car elle ne permet de reconnaître que les anomalies de nombre ou d'importantes anomalies de structure des chromosomes. La constitution chromosomique des spermatozoïdes ne peut pas encore être étudiée en routine. Ainsi, le nombre des stérilités d'origine chromosomique est certainement sous-estimé. Il semble raisonnable d'établir de la manière suivante les indications de l'étude cytogénétique :

- en cas d'azoospermie sécrétoire : on réalise le test de BARR. Le caryotype, beaucoup plus onéreux, n'a ici qu'une valeur de confirmation ;

- en cas de grande oligozoospermie (moins de 10 millions/ml), certains préconisent un caryotype systématique. On connaît en effet la relation étroite qui existe entre des anomalies chromosomiques et la numération des spermatozoïdes. Cette précaution s'impose particulièrement en cas d'indication de l'insémination avec le sperme du conjoint (IAC) puisqu'elles sont le plus souvent indiquées dans une tranche d'oligozoospermie à risque chromosomique ;

- en cas d'avortements à répétition, l'indication du caryotype chez les deux conjoints est formelle. La découverte d'un caryotype anormal ne constitue pas une contre-indication à une autre grossesse, mais commande une surveillance particulière (diagnostic prénatal qui repose actuellement sur l'amniocentèse).


k) L'étude immunologique

Elle est indiquée devant toute auto-agglutination spontanée dès l'éjaculation en sachant qu'il existe des agglutinations provoquées non par des anticorps mais par des agents d'origine bactérienne ou virale. Elle l'est également en cas de comportement anormal des spermatozoïdes in vitro dans une glaire témoin de bonne qualité. Elle l'est enfin en cas de signes cliniques d'infection ou d'interruption des voies excrétrices.

* L'immunité humorale est appréciée par la mise en évidence dans le sérum et le plasma séminal d'anticorps réagissant avec les spermatozoïdes normaux. Diverses techniques sont employées, mais celle décelant le complément est probablement la meilleure car il n'y a pas de faux positif.


* L'immunité cellulaire est sans doute un élément important dans la recherche de l'immunité antisperme, mais son étude en est à ses débuts.



l) L'étude biochimique du plasma séminal

Elle est indiquée dans deux éventualités :


* Les hypospermies. Leur cause la plus fréquente est l'absence de sécrétion des vésicules séminales. On l'évoque devant l'association d'une azoospermie à la triade hypospermie, pH abaissé, non coagulation du sperme. Elle est affirmée par l'absence de fructose séminal. Elle relève le plus souvent d'une absence congénitale des vésicules qui va de pair avec l'agénésie déférentielle dont le diagnostic clinique est évident, ou avec l'hypoplasie déférentielle et le dosage du fructose est ici particulièrement précieux, plus rarement enfin avec une obstruction totale ou partielle des canaux éjaculateurs.


* Les chutes secondaires de la mobilité spermatique seraient liées à un déficit isolé de la sécrétion prostatique dont témoigne la baisse du taux des marqueurs prostatiques (phosphatases acides et citrates).


m) Trois investigations voient leurs indications diminuer.

* La biopsie testiculaire : la drill-ponction, qui est un geste dangereux, doit être proscrite. La biopsie a été largement utilisée à titre diagnostique dans les azoospermies et à titre pronostique dans les stérilités sécrétoires ; elle n'a plus guère d'indication depuis la généralisation de l'exploration chirurgicale des stérilités par obstruction et des dosages de la FSH.


* La déférentographie est indiquée en peropératoire si l'intervention découvre une obstruction (tête d'épididyme gonflée contenant des spermatozoïdes) alors qu'il n'y a aucun obstacle intrascrotal. Elle localise l'obstacle : au niveau des canaux éjaculateurs, ou dans le canal inguinal lors des lésions déférentielles au cours des cures de hernies.


* La phlébographie n'est justifiée que pour confirmer l'indication, qui devrait être exceptionnelle, d'une réintervention pour varicocèle.

Au terme de ce bilan, il doit être possible de porter un pronostic ; le problème se pose différemment selon que l'infertilité est la conséquence d'une altération de la spermatogenèse (stérilités sécrétoires) ou d'une obstruction des voies excrétrices (stérilités excrétoires), chacun de ces mécanismes pouvant induire une hypofertilité réversible ou une stérilité définitive.











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LES STERILITES SECRETOIRES
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Les altérations de la spermatogenèse peuvent être lésionnelles et définitives ou fonctionnelles et peut-être transitoires.




1) Les altérations lésionnelles définitives


a) Les anomalies des organes génératifs

Dans ses formes majeures, la tubulopathie testiculaire entraîne une stérilité définitive. Son diagnostic peut être affirmé d'emblée devant une azoospermie ou une très grande oligozoospermie, devant la petite taille des testicules et leur consistance molle (sauf dans le syndrome de KLINEFELTER où ils sont fermes) et le stigmate biologique de l'hypogonadisme périphérique (taux élevé de la FSH ou réponse explosive au test de LH-RH). Un tel tableau est presque toujours constitutionnel et témoin d'un syndrome de KLINEFELTER ou d'un trouble de la migration testiculaire. Il est beaucoup plus rarement acquis à la suite d'un traumatisme, d'une torsion ou d'une orchite. Le pronostic est plus difficile à apprécier devant une diminution modérée du volume testiculaire, une réponse peu significative des critères biologiques et une insuffisance spermatique moins franche. Une telle situation est souvent due à un trouble de la migration testiculaire.


b) La cryptorchidie

Elle est unilatérale dans 60 % des cas environ. Elle est la cause la plus commune et la plus grave des étiologies des hypofertilités sécrétoires puisque, malgré leur relative rareté (0,5 à 1 % des adultes sont cryptorchides), les cryptorchidies sont responsables de 8 % des stérilités et de 20 % des azoospermies sécrétoires. La sévérité de l'atteinte spermatique dépend non seulement du mécanisme de la cryptorchidie (dysgénésie, insuffisance hormonale ou anomalie mécanique) mais aussi de sa gravité et de son siège uni ou bilatéral.


c) Les anomalies des cellules germinales

Il faut également considérer comme définitives les tératozoospermies majeures et les asthénozoospermies totales.


2) Les altérations fonctionnelles et transitoires

Elles peuvent être le reflet des affections suivantes :


a) Le varicocèle

On admet généralement que le varicocèle est une cause fréquente d'infertilité en raison de sa plus grande fréquence chez les hommes stériles, de l'existence d'anomalies spermatiques particulières chez les porteurs de varicocèle et de la fréquence des améliorations spermatiques et de la survenue de grossesse après la cure chirurgicale. Mais cette responsabilité a été contestée en raison du caractère inconstant de son action nocive sur la spermatogenèse, de la non spécificité des anomalies spermatiques et de la persistance fréquente des anomalies de la morphologie des spermatozoïdes après cure chirurgicale. En fait, si l'incidence du varicocèle sur la qualité du sperme est indéniable, son rôle sur la fertilité ne peut être démontré. Sa fréquence est environ deux fois plus grande chez les sujets stériles que dans la population générale. La prédominance gauche semble moins nette que classiquement (80 % siégeraient à gauche et 15 % seraient bilatéraux). Elle s'explique par le trajet de la veine spermatique qui se jette à droite, à angle aigu dans la veine cave inférieure et, à gauche, à angle droit dans la veine rénale qui est une veine à haute pression, ce qui explique que la valvule terminale de la veine spermatique est plus souvent forcée de ce côté. Le diagnostic est évident dès l'inspection dans les formes volumineuses, plus difficile dans les formes modérées où il nécessite une palpation minutieuse sur le sujet debout puis couché. Il est souvent évoqué devant une image séminale caractéristique : triade classique faite d'anomalies de la tête des spermatozoïdes qui devient effilée (tapering forms) avec parfois une desquamation de gamètes immatures, d'oligo et d'asthénozoospermie. DAVID a insisté sur les anomalies de la pièce intermédiaire, restes cytoplasmiques et angulaires. On sait que cette image séminale n'est pas spécifique et peut s'observer au cours d'infections bactériennes ou virales, de réactions allergiques, après prise de composés antispermatogénétiques ou après traumatisme. Dans ces cas de stress, elle est transitoire.


b) Les infections

Contrairement à l'opinion classique, l'infection est une cause relativement rare (moins de 10 % des cas) d'hypofertilité masculine. En l'absence de signes cliniques d'infection prostatique ancienne ou actuelle (douleurs mictionnelles, pollakiurie, prostatorrhée, éjaculations douloureuses, hémospermies) et de signes physiques francs, la preuve de l'infection repose sur les épreuves bactériologiques des urines et du sperme. Il est aujourd'hui admis que l'infection à mycoplasmes, qui peut être responsable de certains avortements à répétition, ne joue aucun rôle dans la stérilité masculine.


c) Les anomalies métaboliques

L'obésité, le diabète, les anorexies peuvent induire une insuffisance spermatique.


d) Les hypogonadismes hypogonadotrophiques

Leur aspect clinique varie en fonction de l'âge d'installation et de l'association éventuelle à d'autres déficits hormonaux ou à d'autres anomalies.


e) Les stérilités psychogènes

On décrit trop souvent abusivement sous ce vocable des cas d'infécondité par anomalie du comportement sexuel (impuissances plus ou moins totales, éjaculations ante portas ou anéjaculations, absence de rapport pendant la période fertile de la femme). Ces anomalies ne préjugent pas de la fertilité potentielle du sujet, mais mettent en cause, dans son syndrome névrotique, son désir de paternité.


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LES STERILITES EXCRETOIRES
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L'excrétion des spermatozoïdes peut être empêchée totalement, ce qui aboutit à une azoospermie, ou partiellement, ce qui entraîne une oligozoospermie. Dans cette dernière éventualité, beaucoup plus rare, il s'agit soit d'une obstruction partielle des voies excrétrices, soit de l'association d'une anomalie excrétoire à un trouble sécrétoire controlatéral.


1) L'interruption des voies excrétrices

Elle peut être le témoin d'une malformation ou d'un traumatisme.


a) Les malformations de l'appareil excréteur

Elles sont à l'origine de près de 60 % des azoospermies excrétoires. Elles peuvent être associées au gène de la mucoviscidose.

Elles sont de trois types principaux :


- l'agénésie bilatérale des déférents mérite une place à part car elle contre-indique l'exploration chirurgicale puisque son diagnostic est cliniquement évident et qu'elle est irréversible. Il faut rapprocher de l'agénésie, d'une part les hypoplasies déférentielles dont le diagnostic clinique plus malaisé est confirmé par l'association à l'azoospermie d'une hypospermie avec pH acide et surtout d'une chute du taux du fructose séminal (témoin de l'agénésie vésiculaire associée) ; d'autre part les malformations déférentielles polykystiques en chapelet, également inopérables ;

- le défaut de jonction entre la tête et le corps de l'épididyme est la variété la plus fréquente (50 %) ; on peut en rapprocher les aplasies épididymaires partielles ;

- le défaut de jonction entre le testicule et l'épididyme est exceptionnel.

A côté de ces malformations simples, on observe parfois des malformations complexes qui posent des problèmes diagnostiques et thérapeutiques difficiles.


b) Le traumatisme déférentiel chirurgical

Il peut avoir été involontaire (cure de hernie) ou volontaire (vasectomie).


* Les obstructions

Toujours inflammatoires, elles sont plus rares qu'autrefois (moins de 40 % des stérilités excrétoires). Elles sont presque toujours la conséquence d'épididymites nodulaires à germes banals qui siègent habituellement au niveau de l'anse épididymo-déférentielle. Les sténoses des canaux éjaculateurs sont beaucoup plus rares et les épididymites tuberculeuses diffuses exceptionnelles et incurables.
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LES INDICATIONS THERAPEUTIQUES
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Il faut se rappeler, car c'est une évidence trop souvent oubliée, qu'elles ne peuvent se discuter qu'en l'absence de tout facteur irréversible de stérilité. Il va de soi que tous les facteurs étiologiques ré***és curables doivent être traités.


a) Les varicocèles

Lorsqu'une infertilité est associée à un varicocèle clinique, celui-ci doit être traité par occlusion de la veine spermatique soit par chirurgie, soit par embolisation. En cas de varicocèle infraclinique, le bénéfice thérapeutique n'est pas prouvé. Après traitement, on constate une amélioration du sperme dans plus de la moitié des cas et à 35 à 50 % le pourcentage de grossesses après chirurgie. Ces résultats favorables s'observent dans un délai de 6 à 30 mois.


b) Les infections spermatiques

Les prostatites, les épididymites, les infections des voies génitales qui se traduisent par la présence de nombreux leucocytes altérés dans le sperme et par la positivité de la spermoculture, sont traitées par la prise d'antibiotiques diffusant bien dans les voies génitales. On peut recommander l'emploi du triméthoprime-sulfaméthoxazole (Bactrim*, Eusaprim*), de l'amoxicilline (Clamoxyl*, Agram*) parmi les antibiotiques, un traitement associé antichlampolial peut être nécessaire (cyclines, macrolides...). L'association à un anti-inflammatoire est utile.


c) Les anomalies métaboliques

Elles nécessitent, bien entendu, leur traitement spécifique.


d) Les hypogonadismes hypogonadotrophiques

Par analogie avec les cas d'anovulation avec FSH normale traités avec succès par les gonadotrophines humaines, on a pu étendre l'indication du traitement hormonal à certaines insuffisances spermatiques normogonadotrophiques, qu'elles se traduisent par une azoospermie ou une oligospermie. Les régulateurs hypothalamo-hypophysaires sont, comme chez la femme, très largement utilisés. Le citrate de clomifène et le cyclofénine ne semblent guère avoir répondu aux espoirs qu'ils avaient suscités. Le facteur LH-RH, certainement beaucoup plus prometteur, a, jusqu'à présent, surtout été employé à titre diagnostique.


e) Les hyperprolactinémies

Le traitement des stérilités par hyperprolactinémie doit d'abord être étiologique. Aussi faut-il traiter par exérèse neurochirurgicale ou par radiothérapie les adénomes à prolactine et, beaucoup plus souvent, supprimer le facteur iatrogène. On sait en effet que les substances à effet antidopaminergique sont largement utilisées pour leur action neuroleptique, soit comme psychotropes (par exemple le sulpiride ou la chlorpromazine), soit comme hypotenseurs (rauwolfia), pour leur action antihistaminique (telle la cimétidine ou Tagamet*) ou gastro-entérologie (métoclopramide ou Primpéran*). Le traitement étiologique n'est pas toujours suffisant et doit être complété par les antiprolactiniques dont l'action est remarquablement rapide (bromocriptine à la dose de 5 à 7,5 mg par jour pendant plusieurs mois).


f) Les androgènes

Tant que le mécanisme d'action de la testostérone sur la spermatogenèse demeurera inconnu, les indications des androgènes ne pourront qu'être empiriques. On les utilise :

- soit à dose infraphysiologique (50 à 150 mg par mois) pour favoriser la spermatogenèse en cas de baisse de la testostérone, surtout s'il existe une hypospermie ;

- soit à dose supraphysiologique pour freiner la spermatogenèse, soit totalement lorsque l'on veut obtenir une azoospermie par exemple en cas de facteur immunologique (1 à 1,5 gramme par mois), soit partiellement lorsque l'on désire en cas de polyspermie, obtenir une diminution et non une disparition des spermatozoïdes (250 à 400 mg par mois).


g) Les stérilités auto-immunes posent un problème difficile

Faute de pouvoir disposer d'un traitement immunodépresseur efficace et non toxique, on en est réduit à des thérapeutiques empiriques :

- suppression temporaire de la spermatogenèse (pour faire disparaître les antigènes et par conséquent les anticorps) par une androgénothérapie massive et brève ;

- les seuls immunodépresseurs qui aient été utilisés, avec des résultats d'ailleurs variables, sont les corticoïdes.



On a tenté d'associer les deux méthodes (utilisation des corticoïdes lors de la remontée de la spermatogenèse).

- IAC (insémination artificielle avec sperme du conjoint) avec ou sans aspiration de la glaire après élimination des agglutinats par lavage ou filtration.


h) Les stérilités excrétoires

Leur diagnostic est habituellement facile en raison du bon volume des testicules, de signes de rétention spermatique plus ou moins étendue, du taux normal de la FSH, de l'absence d'antécédents gonadiques et parfois de l'existence d'antécédents de traumatisme déférentiel ou d'épididymite. L'analyse biochimique du sperme est normale avec en particulier un taux normal de carnitine et de a-1 gluconidase qui sont les marqueurs épididymaires. A l'exception des agénésies déférentielles, elles commandent l'exploration chirurgicale. Cette exploration permet une chirurgie à visée réparatrice sauf dans les rares cas de défaut de jonction entre le testicule et l'épididyme et les sténoses inflammatoires des canaux éjaculateurs car les tentatives de désobstruction endoscopique restent encore bien aléatoires. La création d'une spermatocèle artificielle, ingénieusement imaginée pour créer un réservoir de spermatozoïdes ponctionnable aux fins d'une insémination artificielle dans les stérilités excrétoires irréversibles est abandonnée. Dans les cas habituels, il s'agit d'une obstruction post-infectieuse de l'anse épididymo-déférentielle qui peut être réparée par une anastomose entre la tête de l'épididyme et le déférent. Les techniques de microchirurgie ont considérablement amélioré les résultats. Cependant, lorsque l'obstruction est trop ancienne, le sperme peut rester trop pauvre en spermatozoïdes, même si l'anastomose est bien perméable. Les ponctions épididymaires de spermatozoïdes, en cas d'agénésie déférentielle ou d'échec d'anastomose épididymo-déférentielle, sont couplées à la fécondation in vitro ; éventuellement avec micro-inspection dans l'ovocyte. Les résultats restent encore aléatoires (<10 %).

i) L'insémination artificielle avec le sperme du conjoint (IAC)

Il n'est pas rare de mettre en évidence plusieurs facteurs étiologiques. Ces associations étiologiques qui sont très variées, posent des problèmes thérapeutiques très difficiles surtout dans les formes mixtes de mécanisme sécrétoire et excrétoire. En l'absence d'une étiologie décelable, de nombreuses stérilités sont justiciables d'un traitement majeur : l'insémination artificielle avec sperme du conjoint (IAC). Ces indications se sont considérablement étendues, non seulement avec le sperme frais, mais avec le sperme congelé.


j) Les IAC avec sperme frais

Elles restent indiquées lorsqu'une anomalie mécanique (hypospadias) ou un trouble sexuel empêche l'éjaculation intravaginale. Dans ce dernier cas, l'indication devrait être discutée avec un psychotérapeute en sachant que, lorsque le trouble sexuel n'a pas suscité de demande thérapeutique et que la stérilité qui en résulte en constitue l'unique motivation, le traitement psychanalytique paraît bien aléatoire. Elles sont de plus en plus utilisées dans certaines insuffisances spermatiques globales ou dissociées (à condition que la tératozoospermie ne soit pas trop sévère et que la numération et la mobilité ne soient pas trop diminuées) après amélioration du sperme in vitro. Elles peuvent également être envisagées dans les anomalies du volume de l'éjaculat, dans certaines polyzoospermies, dans certaines hyperviscosités et en cas d'éjaculation rétrograde.


k) Les IAC avec sperme congelé

La conservation du sperme n'est actuellement pratiquée qu'à titre préventif. Elle n'est pas encore utilisable dans le traitement des insuffisances spermatiques car les spermes pauvres tolèrent mal la congélation et ne peuvent donc être "enrichis" par accumulation. Par contre, elle doit toujours être proposée :

- avant la mise en uvre d'un traitement stérilisant (irradiation, chimiothérapie) dont les indications s'étendent rapidement ;

- avant une vasectomie.


l) Les méthodes visant à améliorer le sperme in vitro comme préalables à l'IAC



* Les méthodes d'enrichissement tendent à augmenter le nombre et la mobilité des spermatozoïdes :

- Le fractionnement est actuellement la méthode la plus efficace. Le recueil fractionné permet très simplement de doubler au moins la concentration des spermatozoïdes dans la meilleure fraction (qui est la dernière dans 94 % des cas).

- La sélection des spermatozoïdes a pour but de séparer les spermatozoïdes mobiles des spermatozoïdes non mobiles par des techniques de filtration.

* Les méthodes visant à améliorer la mobilité des spermatozoïdes par des substances gamétokinétiques : les plus couramment utilisées sont la caféine et la kalikréine.


m) Résultat de l'IAC

Le pourcentage de succès varie selon les statistiques de 6,2 à 31 %. Il faut insister sur la nécessité de ne tenter les IAC que lorsque la preuve de l'amélioration du sperme (le plus souvent par fractionnement) a été apportée par un test de pénétration in vitro positif.

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QUE FAIRE SI LE MARI EST DEFINITIVEMENT STERILE ?

Il n'existe plus que deux solutions de remplacement : l'adoption ou l'insémination artificielle de la femme avec un sperme de donneur (IAD). Le choix d'une solution de remplacement est toujours difficile car l'adoption et l'IAD peuvent être considérées comme des expériences "contre nature".


a) L'adoption

Depuis quelques années, l'adoption a radicalement changé de visage. L'adoption traditionnelle disparaît peu à peu en raison de la considérable diminution du nombre de jeunes enfants abandonnés. Les adoptions habituelles concernent de plus en plus des enfants "particuliers", qu'il s'agisse d'enfants physiquement handicapés, d'enfants originaires d'une ethnie différente, d'enfant âgés enfin. La législation a entériné cette évolution par une série de mesures destinées à favoriser l'adoption et à protéger au mieux les enfants.


b) L'insémination artificielle par donneur (IAD)

A l'instar de l'adoption, son visage s'est radicalement transformé. On a de moins en moins recours à la traditionnelle utilisation du sperme frais. Par contre, l'utilisation de sperme congelé, depuis la création en 1973 des Centres d'Etude et de Conservation du Sperme humain (CECOS), a donné à l'IAD ses lettres de noblesse. Son succès s'explique, d'une part, par l'évolution de la mentalité des jeunes couples, d'autre part, par l'officialisation rassurante des banques de sperme et les principes qui régissent la sélection des donneurs.


c) Les modalités pratiques

La prise en charge du couple est assurée d'une part par le CECOS, d'autre part par le gynécologue et l'urologue.

Le CECOS est responsable :

- de la sélection des donneurs qui est inspirée par le double principe de la gratuité du don et du don d'un couple marié ayant des enfants ;

- de la conservation du sperme dans l'azote liquide à -196° sous forme de paillettes de 0,25 ml contenant 6 à 18 millions de spermatozoïdes par dose ;

- des indications : stérilité masculine jugée définitive ou, beaucoup plus rarement, risque de transmission d'une tare génétique paternelle ;

- choix du donneur qui est inspiré par le souci d'éviter des dissemblances, c'est-à-dire l'introduction d'un caractère morphologique héréditaire qui n'existe pas chez un des deux conjoints.

Les résultats : le pourcentage de grossesses obtenues en 5 ans est de 43,7 %. Il dépend pour une grande part de l'âge de la femme et du nombre de cycles inséminés, et peut s'élever à 70 % chez les femmes de moins de 30 ans ayant persisté pendant plus de 6 cycles.











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CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES D'AVENIR
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Au terme de cette étude, il convient de faire le point des connaissances actuelles et d'envisager les perspectives d'avenir.

L'exploration paraclinique d'une stérilité masculine n'apporte pas assez de renseignements pour pouvoir être systématisée. Deux acquisitions récentes méritent une place privilégiée car elles permettent de mieux comprendre le mécanisme en cause : le dosage de la FSH dont on ne saurait trop souligner la valeur diagnostique et l'étude du spermocytogramme qui contribue à démembrer le chapitre complexe des tératozoospermies.



En matière de thérapeutique, le bilan est mince et suit approximativement les progrès de la physiologie:

- l'insuffisance gonadotrophique justifie tous les espoirs, mais elle est exceptionnelle ;

- les stérilités sécrétoires ne donnent lieu qu'à des thérapeutiques empiriques qui, même lorsqu'elles apparaissent couronnées de succès - telles les varicocèles - ne connaissent pas de justification physiopathologique précise ;

- les azoospermies excrétoires ne répondent pas à tout coup à la chirurgie réparatrice car elle n'est pas toujours capable de rétablir la perméabilité des voies excrétrices et elle ne permet pas toujours d'obtenir un sperme normal en particulier lorsque l'obstruction est très ancienne.



Sans préjuger d'éventuels bouleversements thérapeutiques, l'amélioration du pronostic peut être recherchée dans l'amélioration des techniques d'IAC. Il est en effet certain que l'on pourra optimaliser le sperme par enrichissement (grâce aux progrès des techniques de congélation, de conservation et de sélection des spermatozoïdes, ce qui suppose une appréciation du pouvoir fécondant au niveau cellulaire) et l'utiliser de manière plus judicieuse.

Une telle évolution des techniques de procréation médicalement assistée pourrait aboutir à la fécondation in vitro d'un ovocyte par quelques centaines, voire par un seul spermatozoïde apte, la cellule in vitro du blastocyte et sa transplantation dans la trompe. La fécondation in vitro ne serait plus alors seulement le traitement des stérilités féminines tubaires, mais aussi celui des grandes insuffisances spermatiques.

Zinc et acide folique boostent la fertilité masculine

Primordial chez la femme enceinte, l’acide folique pourrait avoir des vertus pour la gent masculine. Associé au zinc, il pourrait améliorer la qualité du sperme d’hommes stériles. Cette observation permettra-t-elle la mise au point d’un nouveau traitement contre l’infertilité masculine ?

Une alimentation équilibrée est primordiale durant la grossesse. Ceci est particulièrement vrai pour les apports en vitamine B9 ou acide folique, dont les carences peuvent entraîner des malformations fœtales (spina bifida). Mais selon une récente étude, les femmes enceintes ne seraient pas les seules concernées. Des suppléments de zinc et de vitamine B9 (ou acide folique) permettraient d’augmenter le nombre de spermatozoïdes chez des hommes infertiles.

Amélioration de la qualité du sperme

Les chercheurs de l’Université de Nijmegen1 (Pays-Bas) ont suivi 108 hommes fertiles et 103 infertiles, dont l’examen du sperme (spermogramme) avait révélé une concentration de spermatozoïdes de 5 à 20 millions par millilitre. L’étude n’a pas inclus des hommes dont la concentration était inférieure à 5 ou nulle (azoospermie). Les concentrations sanguines en acide folique et en zinc dans leur sang et leur sperme étaient semblables chez les deux groupes.

Pendant 26 semaines, les hommes des deux groupes ont suivi un des quatre régimes suivants : acide folique et placebo, zinc et placebo, zinc et acide folique, deux placebos.

Résultats : les hommes infertiles ayant reçu les deux suppléments ont présenté une augmentation de 74 % de leur concentration en spermatozoïdes et une légère augmentation de 4 % de spermatozoïdes anormaux. Une tendance similaire a été observée chez les hommes fertiles.

Un nouveau traitement ?

Présent en large quantité dans l’appareil génital masculin, le zinc a un rôle clé dans la synthèse du sperme et de la testostérone. Ainsi, plusieurs études ont témoigné d’un effet bénéfique de supplément de zinc sur la production de testostérone et même la mobilité des spermatozoïdes2.

Néanmoins, l’amélioration de 74 % ne permet cependant pas d’atteindre la limite des 20 millions/ml définie arbitrairement par l’Organisation Mondiale de la Santé. Mais on sait que des hommes présentant une concentration inférieure ont pu enfanter. Les critères d’infertilité masculine définis par l’Organisation Mondiale de la santé ont d’ailleurs été remis en cause par une étude américaine3 en novembre 2001. (lien vers le texte "Remise en cause des critères de stérilité masculine").

La prochaine étape vise donc à évaluer l’influence de suppléments nutritionnels sur le nombre de naissances chez des couples en échec. Enfin, cette découverte ouvre la voie à de nouvelles recherches en terme de fertilité.

David Bême

1 - Fertil Steril 2002 Mar ;77(3) :491-8
2 - Urology 1979 Mar;13(3):280-1
3 - New England Journal of Medicine, novembre 2001 ; vol. 345 : p. 1388-1393


pour le reste, les filles du forum sont contentes de vous aider.. quand elles le peuvent!

[yishana]

Pourriez-vous remonter ce post en première page quand vous voyez qu'il passe à la deuxième ou plus.

Merci beaucoup

[mgazo]

up et encore bravo pour l'info

[dorrianne]

vraiment bien pour les petites nouvelles qui veulent un peu d'info
merci
et bravo

[Claire25]

excellent travail !

félicitations

[yishana]

Vous êtes gentilles mais ce post n'est pas de moi. C'est un post qui est là depuis longtemps qu'on remontait souvent et qui s'était perdu dans les méandres de l'ancien forum.
Je n'ai fait que de la ramener à la surface.
Biz

[yishana]

Ce sera vraiment aimable de votre part de remonter ce post. Merci pour les nouvelles.

[rose-mila]

merci pour toutes ces infos!!
Bonne initiative

[dorrianne]

upppppppppp faut qu'ca remonte!!!

[anina33]

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