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Dossier : Le malaise des maternités, une crise profonde
Une crise profonde
La reprise de la natalité, la médicalisation des grossesses (Augmentation du nombre de prématurés et de grossesses multiples), et la judiciarisation des rapports entre patients et médecins se conjuguent au manque de médecins, de sages-femmes et d'infirmières pour mettre en péril la qualité des soins dans de nombreux services de néonatologie.
Ainsi, certains obstétriciens constatent une dégradation des conditions de sécurité sanitaire pour les patientes et les nourrissons. Le Collège National des obstétriciens a observé que les décès maternels par hémorragie, évitables dans 80% des cas, demeurent notablement plus fréquents en France que dans les autres pays européens.
L'augmentation du nombre de naissances prématurées constitue également un facteur inquiétant, alors même que les structures spécialisées dans leur prise en charge comptent de moins en moins de lits.
Cette situation est inacceptable car elle met en danger nos vies et celle de nos bébés.
Ce dossier vous permettra de comprendre plus concrètement les causes du blocage actuel, les solutions proposées et les exigences des professionnels.
Nous allons vous proposer d’engager au courant du mois de janvier une grande action de mobilisation pour faire entendre la voix des femmes enceintes.
Les raisons du blocage
Une pénurie programmée
Le gouvernement actuel doit gérer la pénurie qu’ont volontairement institué les pouvoirs publics depuis 1990. En effet, en France le nombre de médecins est encadré par un numerus clausus qui chaque année programme le nombre de nouveaux médecins.
La logique comptable engagée par les différents gouvernements a aujourd’hui comme conséquence directe : Un manque cruel de personnel médical dédié à la grossesse (Gynécologues, obstétriciens, sages-femmes, anesthésistes …).
Ainsi en 2002, 213 postes d’obstétriciens sont restés vacants.
Les femmes enceintes sont aujourd’hui les premières victimes d’un système de santé bureaucratisée.
Des grossesses de plus en plus médicalisées
Fort légitimement, les futurs parents exigent aujourd’hui d’avoir la grossesse la plus sûre.
Le développement des fécondations in-vitro, l’augmentation du nombre de nouveau-nés, de grossesses multiples, d’analyse pré-natale et la généralisation des accouchements sans douleur (Péridurale) entraînent une médicalisation croissante de la grossesse.
C’est un état de fait, que certains voudraient aujourd’hui combattre. Derrière certaines déclarations d’élus ou de responsables de l’assurance maladie c’est en fait la médicalisation de la grossesse qu’ils veulent combattre. Pour les tenants des logiques comptables, les diagnostics prénataux, les accouchements sans-douleur, la lutte contre la stérilité, la sécurité des bébés sont une dérive. Sous le prétexte que 90 % des grossesses sont normales, ils voudraient dé-médicaliser les grossesses.
Le problème est que l’on peut difficilement savoir à priori si la grossesse et l’accouchement d’une femme enceinte se passeront normalement ou pas. La médicalisation de la grossesse a comme bienfait de pouvoir détecter les grossesses à risque et de pouvoir disposer en cas d’accident de structures de pointe, capable de prendre en charge toutes les situations.
Faire des enfants en toute sécurité, lutter contre la stérilité, donner naissance après 35 ans est aujourd’hui une attente forte de la société.
La judiciarisation des rapports médecins / patients
Assez naturellement la judiciarisation de la société a gagné le monde médical. Les patients victimes d’erreurs médicales acceptent de moins en moins la fatalité et ont de plus en plus souvent recours aux conseils des avocats. Les tribunaux quant à eux reconnaissent maintenant le droit des malades et la responsabilité des médecins. Ce mouvement ne touche pas seulement la France mais l’ensemble des pays occidentaux. La conséquence directe de ce phénomène est que les assureurs ont augmenté très fortement le montant des primes d’assurance. Ainsi les assureurs demandent aujourd’hui près de 100 000 francs par an au gynécologue pour accepter de les assurer.
L’accroissement de la natalité
Depuis 1999, le nombre d’accouchements a augmenté de 5 %. C’est une très bonne nouvelle pour notre pays qui souffrait d’une faiblesse chronique de sa natalité mais visiblement une surprise pour les gestionnaires de la sécurité sociale.
La réforme des 35 heures
La réforme du gouvernement de Lionel Jospin sur le partage du temps de travail a des conséquences dramatiques sur la périnatalité en France. En effet, face à la pénurie de personnel qualifié, la mise en place des 35 heures revient à faire plus d’accouchements avec moins de personnel. C’est un véritable cercle infernal qu’a engendré cette loi. Le système de santé périnatale déjà exsangue en 1998 a totalement implosé sous l’effet de loi de Martine Aubry.
Les pistes pour l'avenir
La proposition du Ministre
La proposition du Ministre de la Santé, Jean-François Mattei est de: "Regrouper les accouchements" dans des établissements disposant d'un "Plateau technique avec le personnel et les équipements nécessaires", et créer des "Centres de périnatalité de proximité" pour accueillir les mères et les bébés au lendemain de l'accouchement.
Cette proposition de Jean-François Mattei est très audacieuse.
Elle constitue une réforme profonde du système de santé dédiée aux femmes enceintes qui remettra en cause le rapport de bien des femmes à la médecine de proximité. En effet, alors que durant les 25 dernières années plus de la moitié des maternités ont déjà fermé (On recense 1369 maternités en France en 1975 contre 814 aujourd’hui), cette reforme remettra forcément en cause la pérennité des petites maternités, qui seraient de fait transformées en lieu d'accueil pour les femmes et les bébés après la naissance.
Cette proposition de réforme part d’un constat simple : Les petites maternités réalisant peu d’accouchements ne permettent pas de garantir la sécurité des femmes et des nouveau-nés et il n’y a plus assez d’obstétriciens pour avoir autant des salles d’accouchement dispersées sur l’ensemble du pays.
L’idée consiste donc à créer de grands plateaux techniques avec des équipes pluridisciplinaires (Gynécologues obstétriciens, sages-femmes, pédiatres, anesthésistes…) garantissant une sécurité optimum dans lesquels les femmes accoucheraient et résideraient une à deux journées avant d’être transférées et suivies dans des maternités de proximité qui auraient uniquement en charge le suivi en amont et en aval de l’accouchement.
Cette proposition a été relativement bien accueillie par les médecins mais reste très mal perçue par les élus locaux qui souhaitent pouvoir disposer, dans leur ville, de maternités de proximité. Le risque que fait peser cette proposition est de créer dans certains départements peu peuplés de vastes déserts sanitaires où les femmes seraient obligées de faire plusieurs heures de route pour accoucher.
La proposition du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens français est de créer les « Etats Généraux de la Naissance »
Devant l’absence de solutions concrètes pour résoudre les difficultés rencontrées par les femmes enceintes et ceux qui accompagnent leur grossesse, l’ensemble des professionnels de la naissance organisent les Etats Généraux de la Naissance sous l’égide du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens français.
Cette entreprise a pour but de réunir dans une grande session publique des usagers (Les femmes enceintes elles-mêmes), des professionnels de la grossesse et de la naissance (Obstétriciens, sages-femmes, pédiatres, anesthésistes, infirmières, puéricultrices…), des représentants des pouvoirs publics et des représentants des médias.
Cette session publique aura lieu au mois de juin 2003 et sera précédée des travaux préparatoires de groupes de réflexion sur les grandes questions posées par le comité d’organisation. Ces groupes s’appuieront sur des textes rédigés par des experts de chaque thème abordé selon une méthodologie proche de celle qui prévaut dans l’organisation des conférences de consensus.
Les objectifs de ces Etats Généraux sont de permettre, par la participation de responsables politiques, des usagers et des médias dans ce débat public, une prise de conscience collective des difficultés rencontrées par la Maternité en France. Des propositions de solutions concrètes doivent être formulées en évitant l’écueil de mesures inapplicables en pratique (Telles que les décrets de périnatalité).
La crise sociale
Secteur public
Les maternités publiques : Plusieurs dizaines de Chefs de Service se sont déjà dit prêts à abandonner leurs responsabilités administratives dès la mi-janvier si le gouvernement et la caisse d’assurance maladie ne s’engageaient pas rapidement dans une réforme profonde du système de soin et une augmentation des moyens pour la grossesse. Les Professeurs de médecine, les obstétriciens, les sages-femmes ne veulent plus être les complices d’un système qui ne leur permet pas de faire leur métier dans de bonne condition.
En effet, de nombreux postes de médecins – accoucheurs, pédiatres et anesthésistes – de sages-femmes, d’infirmières et de puéricultrices ne sont pas pourvus. Les décrets de périnatalité de 1998 n’ont pas été appliqués, faute de moyens attribués. L’activité d’accouchement occupe les personnels et les lits d’hospitalisation, rendant impossible la poursuite d’autres activités telles que la chirurgie, la fécondation in vitro. Les chefs de service de ces maternités menacées de devenir "Accoucheurs", ont décidé de démissionner de leurs fonctions si des mesures de sauvegarde n’étaient pas très rapidement décidées.
Sans parler de la vétusté et de l’inconfort d’une majorité de maternités publiques, la sécurité de la mère et de l’enfant n’est plus assurée faute de moyens dans l’ensemble des établissements et les chefs de service ne peuvent plus être les seuls à en assumer la responsabilité.
D’autres difficultés persistent de manière chronique, comme le manque de lits de maternité et surtout de réanimation pédiatrique qui rend souvent impossible le fonctionnement en réseau basé sur le transfert "In utero" d’un grand prématuré avant l’accouchement plutôt qu’après la naissance. Cette surcharge chronique des services de néonatologie devient encore plus critique en période de vacances et avec l’application de la réduction du temps de travail.
Secteur privé
Les praticiens libéraux menacent de ne plus faire d’accouchements à partir du 1er janvier 2003. En France 40 % des accouchements ont lieu dans le secteur privé.
En effet, les médecins doivent aujourd’hui faire face à des coûts d’assurances prohibitifs que le montant des consultations (Fixé par la sécurité sociale) ne permet pas de couvrir. Les assurances demandent aujourd’hui plus de 100 000 francs par obstétricien pour accepter des les assurer.
Face à la judiciarisation des actes médicaux et à la loi Kouchner sur le droit des malades, la majorité des compagnies d’assurance ont décidé de ne plus assurer les obstétriciens libéraux. Les assureurs ont ainsi rompu l’ensemble des contrats d’assurance avec les obstétriciens libéraux.
Pour éviter la crise, le Ministre de la santé à été contraint, dans l’urgence, d’organiser un groupement temporaire des assureurs médicaux (GTAM) qui a pour vocation de couvrir les obstétriciens comme les maternités privées contre les risques judiciaires. Ce groupement qui est un monopole de fait (19 assureurs privés et 3 réassureurs), les médecins n’ayant pas d’autre choix que de souscrire une assurance auprès du GTAM, a décidé d’augmenter très fortement les montants des assurances qui passeront de 9200 euros par an en 2002 à 16200 euros en 2003.
L’objectif de ce mouvement de contestation est, à court terme, de contraindre le GTAM à baisser très fortement le montant des primes d’assurance et à plus long terme d’engager un vrai débat de société sur la judiciariation de la médecine et des conséquences qu’elle implique.
La santé périnatale aujourd’hui
Les données rendues publiques récemment sont assez inquiétantes car elles semblent indiquer une régression de la santé périnatale.
Le premier indicateur concerne la prématurité. On observe en 2001 une augmentation du taux de prématurité qui est passée de 6,8 % en 1998 à 7,2 % en 2001. Surtout, du fait de l’augmentation importante du nombre de naissances dans la même période – de 740.000 à 778.000 – le nombre absolu de naissances prématurées est passé de 21.000 à 33.000.
Cette augmentation du nombre de prématurés évolue de manière inverse à la capacité d’accueil dans les services de médecine néonatale qui n’ont pas assez de lits.
Cette difficulté s’aggrave de manière aiguë pendant l’été où près de 30 % des lits ferment faute de personnel. Ceci a aboutit à une diminution des enfants qui naissent dans la structure adaptée à leur degré de prématurité. En 1999, le taux de grands prématurés naissant dans une maternité comportant une réanimation néonatale (De niveau 3), était de 80 %. Il n’était plus que de 70 % en 2001. Or, le fait de ne pas naître dans la structure adéquate s’accompagne d’une augmentation des complications et de la mortalité pour les nouveau-nés prématurés.
Dans la même période on observe également une augmentation d’autres indicateurs : Les grossesses multiples, cause d’une part importante de la prématurité et d’autres complications périnatales, et les césariennes qui augmentent régulièrement, de 16,3 % des accouchements en 1998 à 18,3 % en 2001.
La France est par ailleurs assez mal située par rapport aux autres pays d’Europe en ce qui concerne la mortalité maternelle par hémorragie. Si le taux global de mortalité (Environ 10 pour 100.000) n’est pas très différent de la moyenne européenne, en revanche, les décès par hémorragie représentent près de 30 % des cas en France et moins de 10 % en Grande-Bretagne. Les rapports du Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle montrent que plus de 80 % de ces décès par hémorragie auraient pu être évités par un diagnostic et une prise en charge plus rapides.
L’absence de moyens accordés à l’application des décrets de périnatalité et les difficultés d’organisation des services qui en découlent ne sont sans doute pas étrangers à ces évolutions de la santé périnatale.
Source : CNGOF (Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français)
L’organisation des soins médicaux autour de la grossesse
La filière de soin périnatal est régit, en France, par les décrets de périnatalité du 9 octobre 1998, visant à "Améliorer la sécurité de la mère et de l'enfant et à assurer des soins de qualité aux nouveau-nés".
Aujourd’hui, plus de 4 ans après la publication de ces décrets, force est de constater qu’ils ne sont pas appliqués faute de moyens alloués pour leur mise en oeuvre.
On peut dire aujourd’hui qu’aucune des maternités françaises n’est en conformité avec les textes réglementaires.
Les maternités sont théoriquement organisées en trois niveaux de soins.
Niveau 1 (408 établissements) : Elles disposent uniquement d'une unité d'obstétrique qui comporte au minimum quinze lits. Elles s'adressent aux nouveau-nés bien portants ayant seulement besoin de soins de puériculture.
Niveau 2 (218 établissements) : Elles associent une unité d'obstétrique à une unité de néonatalogie pour les nouveau-nés nécessitant des soins spécifiques.
Niveau 3 (68 établissements) : Elles comportent, outre une unité d'obstétrique et une unité de néonatologie, une unité de réanimation néonatale permettant d'assurer des actes spécialisés à des bébés présentant des détresses graves ou des risques vitaux nécessitant des soins de réanimation.
Quel que soit leur niveau, les maternités doivent disposer, tous les jours de l'année, 24 heures sur 24, d'au moins une sage-femme, un gynécologue-obstétricien, un anesthésiste-réanimateur et un pédiatre.
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